نام و نام خانوادگی : سن و جنس : نوع عمل و نام جراح : بیماریهای زمینه ای دیگر : سوابق جراحی : داروهای مصرفی : معا ینه قلب : معاینه ریه :  حتی با 4 طبقه پله بالا رفتن هم ، ندارد  پس از دو طبقه پله بالا رفتن: دارد  در کمتر از دو طبقه پله بالا رفتن : دارد  در فعالیتهای معمول شخصی دچار این مشکل می شود درد سینه و یا تنگی نفس فعالیتی : معینه سر و گردن : معاینات نورولوژیک :     دارد    ندارد وابستگی دارویی، سیگار یا مخدر :     Grade 1    Grade 2    Grade 3    Grade 4 Intubation : Vital Signs :     1    2    3    4 ASA :  Regional  Epidural  Spinal  General  Combined Regional& General  Combined Spinal& Epidural  Interscalen Block  Bier Block  Peripheral Nerve Block  No Vaporative Halogens  No Succynil cholin  Suspicious of Malignant Hyperthermia  No Spinal or Epidural  No General  Difficult Intubation  Be careful teeth  Local Anesthesia  Topical Anesthesia  No N2O Anesthesia Recomendation& Warning :  از 2 ساعت قبل از عمل NPO  از 6 ساعت قبل از عمل NPO  از 8 ساعت قبل از عمل NPO  Iv Line  Serum 1/3  2/3 1 lit طی دوره NPO  Serum N.S 1 lit طی دوره NPO  Serum Ringer 1 lit طی دوره NPO  قرص کلونازپام شب قبل از عمل  قرص کلونازپام شب قبل از عمل و صبح عمل  قرص کلونیدین صبح عمل  رزرو دو واحد خون  رزرو چهار واحد خون  تزریق دو واحد خون قبل از عمل  تزریق چهار واحد خون قبل از عمل  CBC & Blood Group  FBS  FBS  BUN  Cr  EKG  EKG  CXR  مشاوره داخلی  مشاوره قلب  FBS صبح عمل 6 AM  مشاوره نورولوژی  شیاف استامینوفن قبل از عمل  شیاف دیکلوفناک هر 6 ساعت پس از عمل  آمپول متادون 5میلی گرم هر 8 ساعت پس از عمل  مورفین 10 میلی هر 12 ساعت پس از عمل IM سرویس محترم پرستاری لطفا: : ای میل خود را بنویسید :