تاريخ: / / مشاوره بيهوشي قبل از عمل
نام بيمار: سن: جنس: وزن : نوع عمل جراحي: جراح:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1- آيا قبلا" عمل جراحي شده ايد؟ اگر بله : عمل جراحي تان چه بوده است؟
و نوع بيهوشي تان چگونه بوده است؟ بيهوشي عمومي(کامل) بيهوشي ناحيه اي (موضعي)
آيا عارضه اي در اثر بيهوشي هاي قبلي براي شما رخ داده است؟
موقع بهوش آمدن چه مشکلاتي داشته ايد؟
آيا در شما يا کسي از فاميلهايتان سابقه واکنش بد يا عارضه در اثر بيهوشي وجود دارد؟ 

2- آيا در حال حاضر داروهاي زير را مصرف ميکنيد؟
آسپرين(بروفن-ديکلوفناک سديم ،مفناميک اسيد ،ناپروکسن و......) ضد انعقاديها(ضد لخته خون مثل وارفارين ، هپارين و......)
ضد نامنظمي قلب(مثل کينيدين ،ديلتيازم،وراپاميل، نيفديپين ، پروپرانلل (ايندرال) و......) داروهاي ضد فشار خون
ادرارآورها(لازيکس،فورزمايد ، هيدروکلروتيازيد و ......) قرص قلب (ديگوکسين ، ديژيتال و ......)
داروهاي ضعيف کننده سيسستم ايمني(ضد سرطان) کورتون(پردنيزون ، پردنيزولون ، هيدروکورتيزون و ......)

3- آيا به هيچ دارويي حساسيت داريد؟(اگر بله؛نام ببريد)
4- آيا مواد مخدر يا الکل مصرف ميکنيد؟
5- آيا در حال حاضر بيماريهاي زير را داريد؟

*بيماري قلبي (مثل درد سينه ،نامنظمي ضربان قلب ،سابقه سکته قلبي ،فشار خون بالا)
آيا تاکنون به شما گفته اند که پرولاپس دريچه ميترال داريد؟
آيا به شما نگفته اند که قبل از کشيدن دندان پني سيلين تزريق کن؟
آيا با بالا رفتن از پله هاي يک طبقه ساختمان يا قدم زدن در يک مسير کوتاه دچار کوتاهي نفس يا تنگي نفس ميشويد؟
آيا مچ پايتان ورم نمي کند؟
آيا احساس درد قلبي ،فشار روي قفسه سينه ،يا تنگي نفس نميکنيد؟

*بيماري ريوي (مثل تنگي نفس ،کوتاهي نفس ،درد سينه ،آسم ،برونشيت ،آمفيزم ،وابستگي به سيگار)
آيا سرفه خلط دار ، داريد؟اگر بله ؛آيا هيچگونه تغييري در رنگ ،بو ،قوام و نوع آن روي داده است؟
آيا اخيرا" تب ،لرز ،سرماخوردگي ،يا آنفلوآنزا پيدا کرده ايد؟
آيا در خواب خرو پف نميکنيد؟

*بيماري کبدي (زردي ، يرقان ، هپاتيت ،سيروز ، مالاريا و...)؛آيا اخيرا" در تماس با فرد مبتلا به هپاتيت (زردي ،يرقان) بوده ايد؟
*بيماري کليوي (سنگ کليه ، عفونت ، نارسايي کليه ، دياليز و...)
*بيماري خوني (کم خوني ، لوسمي ، بيماري سيکل سل و...)

6- آيا خودتان يا کسي در فاميلتان بيماري شديدا" خونريزي دهنده (هموفيلي و...)دارد؟
7- آيا بيماري تيروييد (پر کاري يا کم کاري يا گواتر ) نداريد؟
8- آيا وقتي قسمتي از بدنتان دچار خونريزي ميشود خون آن زود لخته ميشود؟
9- آيا در شش ماه گذشته به شما خون تزريق شده است؟
10- آيا قبلا" به شما گفته شده است که ديابت قندي داريد؟
11- آيا در شب بيش از يکبار براي ادرار کردن بيدار ميشويد؟
12- آيا شما حامله هستيد؟ ويا هيچگونه احتمالي از حاملگي نمي دهيد؟
13- آيا خواب رفتگي ،سوزن سوزن شدن ،يا احساس گز گز و مور مور در دستها يا پا هايتان براي بيش از دو ساعت داشته ايد؟
14- آيا تا کنون سابقه تشنج ،صرع ،غش ،بيهوش شدن ناگهاني ،سکته مغزي يا فلج شدن داشته ايد؟
15- آيا دندان لق يا مصنوعي يا هيچگونه عضو مصنوعي ديگري (مثل کلاه گيس ،سمعک ،باطري قلبي و…) داريد؟

Physical Exam:
Head&neck: Air way (Intubation):
Lungs: Heart:
Liver: Kidnies:
Limbs: CNS:
Vital signs: BP: PR: RR: TEM: O2Sat:
Para clinic data :
Hb: Hct: PLT: FBS: BUN: Cr: SGOT: SGPT: PT: PTT:
ECG:
CXR:
Other:
Co-Existing diseases :
Medication:
ASA status: Anesthesia recommendation: