UROD-ROD
...............
Ultra Rapid Opium Detoxification-Rapid Opium Detoxification
سم زدایی سریع اوپیوئیدها/سم زدایی فوق سریع اوپیوئیدها
''''''
یکی از روشهای سم زدایی اپیوییدها ریورس کردن آنها با آنتاگونیستشان یعنی نالوکسان یا نالتروکسان می باشد.نالوکسان بصورت آمپول 0.4mg و نالتروکسان به شکل کپسول 25 و 50 میلی گرمی در بازار ایران موجود است.آنها وارد یک رقابت مهار کننده با اپیوییدهای اگزوژن شده و چون تمایل چسبندگیشان به گیرنده بسیار بیشتر ازاپیویید خارجی می باشد و با دوز بالا تجویز می گردد باعث ریورس شدن اثر مخدرها میشود.
من فکر میکنم علت موفقیت این روش در ترک اعتیاد به مکانیسم مضاعف دیگری مربوط میشود که اثبات آن نیاز به تحقیق بیشتر دارد.این مکانیسم شاید به بیوفیدبک منفی موجود بین گیرنده ها و غدد مترشحه اندورفینها درمغز مربوط باشد(drug-receptor).به نظر من نالوکسان یا نالتروکسان high dose تجویز شده(mg12 نالوکسان طی 3-6 ساعت یا mg50-100 نالتروکسان در 3-6 ساعت که همان سم زدایی فوق سریع میباشد) در حین سم زدایی دررقابت با مخدرها بر سر گیرنده ها پیروز شده و مخدرهای اگزوژن را از روی گیرندههای مورفینی بلند می نماید و خودش روی گیرنده نشسته و آن را بلوک می کند.سپس مخدری که از روی گیرنده رانده شده است از سلول جدا شده و وارد آب میان بافتی و سپس گردش خون میشود و از آنجا به کبد آمده و در کبد بدست آنزیمها تجزیه و به گلوکورونیدها باند و از صفرا دفع میگردد.حدود 10% آن نیز از کلیه ها دفع میشود.
اینک بدن با یک بحران فقدان مورفین مواجه است.بحرانی که خود را بصورت علایم سندرم محرومیت نشان میدهد.بدن بیمار ناگهان با یک استرس فوق العاده شدید تحریک همودینامیک / سمپاتیک/ قلبی عروقی و تنفسی روبرو شده وباید به هر قیمتی شده از این وضعیت خود را نجات دهد و الا سلسله حوادث ابشار گونه به مرگ بیمار خواهد انجامید. لذا سیستم بیوفید بک بدن با حس نمودن پیامهای تاکیکاردی/تاکی پنه/هیپرتنشن/هیپرترمی/انقباضات تونیک یا کلونیک عضلات/بیقراری/لرز/احساس سرما/تعریق و ... شروع به ارسال پاسخهای مهاری به مراکز مختلف از جمله غدد مترشحه اندورفین-انکفالین(غدد آمیگدال و ...) نموده تا بتواند هورمونها و نوروترانسمیترهای مهار شده قبلی را به کمک فراخواند.
ریلیز نوروهورمونهای مختلف و مخدرهای اگزوژن بتدریج علایم فوق الذکر را مهار مینماید و بیمار ثبات همودینامیک پیدا میکند و پس از ساعاتی بقیه علایم نیز مهار می شود و بیمار آرام می شود.اما تا زمان آرام شدن بیمار متخصص بیهوشی با تجویز داروهای سداتیو(کلونیدین،میدازولام،کلروپرومازین،هالوپریدول و...) یا هوشبر(تیوپنتال،پروپوفول،تبخیری ها،نایتروس اکساید و...) بصورت مداخله گرانه بیمار را کنترل کرده و در عین حال علایم حیاتی او را مونیتورمی نماید.بیهوشی میتواند بصورت استنشاقی تحت مکانیکال ونتیلیشن یا به شکل TIVA (میدازولام/نسدونال یا پروپوفول و ...)باشد.
اندورفینهای بیمار که در طول زمان اعتیاد تولید یا ریلیز آنها(بدلیل واردات بی رویه مخدر از خارج) مهار شده یا کاهش یافته بود اینک بتدریج دوباره حیات طبیعی خود را باز خواهند یافت و پس از چند روز بیمار به حالت عادی باز خواهد گشت.در دوره نقاهت پس از سم زدایی بخشی از گیرنده های مورفینی سلولهای مغز که در طول اعتیاد مقدارشان افزایش یافته بود(up-regulation) باید با نالتروکسان" مسدود" نگه داشته شوند تا به مرور زمان از بین بروند یا down-regulate گردند.بخش باقیمانده گیرنده ها که "آزادند" بوسیله اندورفینهای بدن پر می شوند و به بیمار احساس سلامتی میدهند.این دو بخش" مسدود" و "آزاد" بر اساس قوانین هموستاتیک و بافرینگ خود بدن با یکدیگر به تعادل میرسند و بیمار نه تنها میل به مصرف ندارد(گیرنده های وسوسه گربا نالوکسان مسدودشده اند) بلکه علامتی از کمبود مورفین را هم حس نمی کند(گیرنده های آزاد با اندورفین/انکفالین در تماسند).
اینجاست که اگر مخدر اضافه تری بخواهد وارد بدن بیمار شود (حتی اگر بویی از تریاک به مشامش برسد) چون تعادل و بالانس بین این دو بخش به هم میخورد و موجب بلند شدن drug(نالوکسان و/یا اندورفین ) از روی receptor میشود بیمار دچار حالتی از اغتشاش روحی روانی و حتی بدنی میگردد(تهوع-استفراغ-خماری-هیپوتنشن-برادیکاردی و حتی ایست قلبی) که بصورت تجربه ناخوشایند در ذهنش خواهد ماند و از مصرف مجدد اپیویید متنفر میشود.همچنین پر بودن گیرندهها ی اضافی موجب ایجاد حالت بی میلی به مواد مخدر میگردد.زیرا یکی از مکانیسمهای اعتیاد افزایش تعداد و تمایل گیرندهها به مخدرها می باشد. پس از پاکسازی بدن از مخدرهای اگزوژن باید گیرندهای اضافی و پر اشتها را تا زمان از بین رفتنشان مسدود نمود.و این انسداد فقط با آنتاگونیست آنها یعنی نالتروکسان قابل دستیابی است.از آنجا که خطر عود در سال اول 60-90% است ؛بیمار باید تا 2-1 سال هر روز 25-150 میلی گرم نالتروکسان (با کنترل آنزیمهای کبدی)بخورد.
--------------------------------------*******************------------------------------------------------------
اصول سم زدایی زیر بیهوشی:
1- آماده سازی بیمار
الف)روانی
تمایل بیمار
همکاری خانواده
رضایت/برائتنامه
ب)جسمی
وضعیت فیزیکال
تعدیل مصرف مخدر
آزمایشات
محدودیت خوردن غذا
ج)دارویی
2- سم زدایی بیمار
الف)خوراکی
ب)وریدی
3- آرام سازی بیمار
الف)خوراکی
ب) عضلانی
ج) وریدی
د)استنشاقی
4- پایش علائم حیاتی
الف)تنفس
ب)نبض
ج)فشارخون
د)دما
ه)هوشیاری
5)کنترل علائم سندرم محرومیت
6) عوارض و خطرات زیر بیهوشی
7) ترخیص و دستورات دارویی پس از آن
8)مشکلات دوره نقاهت
9)رواندرمانی و نگهداری پاکی بیمار
10)عود
===============================================================
1- آماده سازی بیمار
الف)روانی
تمایل بیمار
همکاری خانواده
رضایت/برائتنامه
ب)جسمی
وضعیت فیزیکال
تعدیل مصرف مخدر
آزمایشات
محدودیت خوردن غذا
ج)دارویی
الف )آماده سازی روانی:
بیمار باید تا حد امکان به صورت خود معرف مراجعه نموده باشد و1) اعتیاد خود را پذیرفته باشد ،2)پذیرای ترک باشد3)روشهای مختلف ترک را با فواید ومعایب هر روش بداند4)خودش نوع درمان را انتخاب کند.خانواده بیمار نیز در چهار نکته گفته شده با او همفکر و همراه گردند.
مرحله بعدی بررسی انگیزه بیمار از ترک و تقویت انگیزه و شعار "فقط برای من" میباشد.یعنی بیمار باید فقط برای بازیابی سلامتی خود ؛نه خشنودی خانواده،منفی شدن تست،صرفه جویی اقتصادی و غیره اقدام به ترک نماید و الا احتمال شکست یا عود به کوچکترین بهانه ای بالا خواهد رفت.بیمار باید کاملا" از محاسن و معایب روش انتخاب شده(حتی خطر مرگ) مطلع گردیده و رضایت خود رانسبت به درمان و برائت پرسنل درمانگر را از عوارض روی داده کتبا" اعلام نماید.در صورت وجود بیماری روانی مثل افسردگی درمان آن زودتر و یا همزمان با ترک باید شروع شود.افسردگی شدید و یا اسکیزوفرنی موردهای مناسبی برای روشهای سم زدایی سریع نیستند.
ب) آماده سازی جسمی:
وضعیت جسمی بیمار از نظر وجود سایر بیماریهای زمینه ای (هیپرتنشن،دیابت،آسم،چاقی،COPD ،پولیپ بزرگ بینی ،انسداد بینی،سرماخوردگی،ایسکمی قلبی،هیپو/هیپرتیروئیدی،بیماری کبدی،نارسایی کلیوی،درد مزمن بدخیمی ها و ...)باید بررسی شده و پس از درمان و کنترل مشکلات مزبور ،راهکارهای درمانی دیگری به غیر از روشهای سریع انتخاب گردند.
ج) تعدیل مصرف مخدر:
مصرفهای بالا مثل خوردن تریاک یا شیره آن و یا کشیدن شیره در سم زداییهای سریع بیشترین بحرانهای جسمی/گوارشی و همودینامیک را برای بیمار به همراه دارند.لذا بهتر است قبل از سم زدایی سریع ،آنها را به متادون/ترامادول/کلونیدین تبدیل نمود.هروئین ،بوپرنورفین(تمجیزک)،کشیدن تریاک با وافور و ترامادول کمترین عوارض جسمی سم زدایی سریع را در پی دارند.اگر نوع ماده مصرفی میزان و الگوی مصرف آن قبل از سم زدایی تعدیل گردد بیمار پس از ترخیص راحتتر خواهد بود.مثلا" شیره به تریاک ،و خوردن به کشیدن تبدیل گردد و مقدار آن نیز کاهش یابد هم بیمار وهم پزشک آسوده تر دوره درمان را طی خواهند نمود.این تعدیل برای یکی دو روز هم که باشد در نتیجه درمان اثر زیادی خواهد گذاشت ولی هر چه بیشتر باشد بهتر است.روزقبل از سم زدایی حد اقل مصرف یا در صورت امکان عدم مصرف و سپس بستری شدن در شب قبل از سم زدایی جهت ادامه پره مدیکیشن راهکار مناسبی برای تخیف عوارض و خطرات سم زدایی میباشد. باید با تجویز کلونیدین/خواب آور/آرامبخش/مخدرهای ضعیف (مثل ترامادول/کدئین/متادون و...)به بیمار در پروسه تعدیل کمک نمود.
د)آزمایشات:
موارد زیر
CBC-FBS-BUN-Cr-SGOT-SGPT-ECG-CXR
در هر سن و جنسی قبل از سم زدایی سریع باید بررسی شود.آنمی ،افسردگی،هیپوتیروئیدی و دردهای مزمن از علل ناتوانی در بازیابی فعالیتهای روزمره پس از سم زدایی میباشند.قند خون با مصرف مورفین کاهش یافته و با ریورس کردن آن افزایش می یابد و کنترل قند خون دیابتی ها مختل میشود.نالترکسون/نالوکسان متابولیسم و عوارض کبدی داشته و نیازمند یک کبد سالم میباشند.داروهای بیهوشی نیز بعضا" متابولیسم کبدی دارند و باید آنزیمهای کبدی چک گردد.بعضی از معتادین مبتلا به هپاتیت(تزریقی ها) بوده و سم زدای سریع میتواند مشکل کبدی آنها را تشدید کند.گاها" مصرف الکل نیز در بیماران معتاد زمینه را برای کبد چرب آماده کرده است لذا تستهای کبدی باید قبل از سم زدایی مطالعه گردند.آنتاگونیزاسیون اپیوئیدها میتواند دیس ریتمی و ایسکمی قلبی بدهد؛لذا ECG قبل از عمل باید گرفته شود و در موارد مشکوک پس از آن نیز باید مونیتور گردد.اگر قرار است بیمار تحت تهویه مکانیکی بیهوش شود ویا در شرح حال و معاینات نکته مشکوکی از بیماریهای ریوی دارد CXR در پیش بینی خطات کمک کننده است.
ه)محدودیت خوردن غذا:
از آنجا که مورفین باعث کاهش حرکات معده و روده میگردد استفراغ و اسهال یکی از شایعترین عوارض آنتاگونیزاسیون آنهاست که استفراغ آن اگر زیر بیهوشی روی دهد ممکن است به آسپیراسیون منجر شده و بیمار را با بحران ریوی کشنده ای مواجه سازد.پر بودن دستگاه گوارش تشدید کننده مشکلات مزبور است و بهترین درمان آن پیشگیری می باشد.ممنوعیت خوردن جامدات از 24 ساعت قبل (و در صورت امکان حتی قبل تر) احتمال خطر را کاهش میدهد.خوردن آب /آبمیوه/ چای وقهوه بلامانع است.آنانکه تریاک و/ یا شیره خوراکی مصرف مینمایند بیشتر در معرض خطرند.کسانی که پپتیک اولسر یا دیس پپسی دارند نیز مستعدترند.در زخم معده/روده حتی امکان خونریزی گوارشی پس از سم زدایی وجود دارد.بعلاوه استرس اولسر نیز در اثراسترس سم زدایی محتمل است وباید افرادیکه سابقه این موارد را دارند بطور پروفیلاکسی تحت درمان قرار گیرند.
و)آماده سازی دارویی:
جهت کاهش علائم سندروم محرومیت ؛تعدیل نوع/میزان/الگوی مصرف یکی از کمک کننده ترین راههاست.این تعدیل بدون استفاده از داروها مشکل است.داروهایی همچون کلونیدین، کدئین، ترامادول، متادون، بنزودیازپیینها و ... در این باره مؤثرند.هرچه Premedication بهتر و طولانی تر باشد بیمار (و پزشک) بعدا" راحتترند.در انتخاب پیش داروها باید داروهای مصرفی قبلی بیمار (مثل آنتی اسیدها و ...) را هم که بیمار مصرف آنها را در اثر اعتیاد به فراموشی و ترک سپرده بود اضافه نمود.همچنین جهت پیشگیری از اسهال و استفراغ بهتر است( وحتی باید) از آمپولهای Ondansetron و Sandostatin قبل از اینداکشن سم زدایی وبیهوشی بهره جست.لوپرامید و دیقنوکسیلات در مواقعی که سندوستاتین(اکتروتید)در دسترس نیست قابل جایگزین است.میدازولام وفلورازپام به منظور ایجاد آمنزی رتروگرید و فراموشی حوادث بیمارستانی داروهای مناسبی هستند.
2-سم زدایی شیمیایی اپیاتها
الف)خوراکی
کپسولهای 25 و 50 میلی گرمی نالتروکسن که به رنگهای سبز کم رنگ و سبز پر رنگ در بازار ایران موجود میباشند جهت آنتاگونیزه کردن ترکیبات تریاکی بعنوان آنتاگونیست به کار می روند.جداره کپسول نالتروکسون پس از ورود به معده در اثر تماس با آب و شیره معده حل شده و پودر سفید رنگ موجود در آن وارد محیط داخل معده میگردد و بتدریج اثرات تحریکی خود را بر روی معده و پس از جذب بر روی تمام سیستهای بدن شروع می نماید.
چون معتادان ترشحات و تحرکات معدی کمی دارند معمولا" حل شدن جداره کپسول با تاخیر رخ میدهد و میتوان برای تسریع فعل و انفعالات مزبور؛ابتدا پودر موجود در کپسولmg25 را در یک لیوان آب یا آب میوه مخلوط و حل نمود و سپس آن را به خورد بیمار داد.پودر نالتروکسن به سختی در آب حل میشود و باید آنرا در لیوان آب خوب به هم زد تا مخلوط هموژن بدست آید و در ته لیوان ته نشین نشود.این مخلوط بسیار تلخ می باشد و باید بیمار را از تلخی آن مطلع نمود و پس از خوردن آن ،مقداری آب یا آب میوه شیرین به بیمار داد.اگر کپسول باز و به روش گفته شده حل نشود و به بیمار داده شود ندرتا" ممکن است علائم ظاهر نشود .در چنین مواقعی یا باید پودریک کپسول 25 دیگر در آب حل شود و خورانده شود یا mg0.4 -0.8 آمپول نالوکسان وریدی تزریق گردد تا علائم شروع شود.در روش خوراکی عموما" 5-15 دقیقه بعد از خوردن کپسول علائم ویت دراوال (سندرم محرومیت)شروع میگردد.
علائم سندرم محرومیت در سم زدایی سریع :
معمولا" ابتدا علائم گوارشی مثل درد معده،تهوع،استفراغ،دل پیچه واحساس نیاز به دفع مدفوع و اسهال خود را نشان میدهند.اگرچه گاهی علائم تحریک سمپاتیک مثل تعریق،لرز،سیخ شدن موها،احساس سرما و ... پیش درآمد سایر علائمند.افزایش ترشحات بدن همانند بزاق،ترشحات بینی / عطسه / سرفه،ادرار،افزایش ترشحات گوارشی،احساس پری معده و استفراغ و/یا اسهال یکی پس از دیگری ظاهر خواهند شد.درد،احساس خماری شدید،احساس حال عمومی بد داشتن و حتی احساس مرگ،بی قراری،کلافه بودن،افزایش دمای بدن،به خود پیچیدن، ناله کردن،فریاد زدن،و دست و پا زدن از علائم آزار دهنده ای هستند که نیاز به سدیشن را پیش از شروع خود می طلبند.
تمام اثرات اپیوئیدها مثل برادی پنه،برادی کاردی،هیپوتنشن،هیپوترمی،یبوست،کاهش کارکرد معده،میوز،آرامش و خواب،بیدردی،و ... در اینجا معکوس (ریورس) میگردند.یعنی تاکی پنه/تاکی کاردی/ هیپرتنشن /هیپرترمی ،اسهال،استفراغ،میدریاز،بی قراری/بی خوابی،درد و... بوجود می آیند و فلسفه نیازبه بیهوشی در همین کنترل و کاهش علائم است ؛ یعنی بیهوش نمودن بیمار برای متوجه نشدن اوضاع و احوال خود. چنین وضعیتی مدت زیادی بطول نمی کشد و به آهستگی بیمار آرام شده و نیاز به ادامه بیهوشی منتفی می گردد زیرا سیستم نوروهومورال بیمار شرایط موجود را بر اساس سیگنالهای دریافت شده حس نموده و واکنشهای بیوفیدبک منجر به تولید و ریلیز اپیوئیدهای اندوژن مثل انکفالینها/اندورفینها گردیده و بیمار را از مرگ نجات میدهند.
|
